Solidarité transport

Section 1. Demandeur principal du tarif solidaire

Prénom*

Nom*

Courriel*

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal

Numéro de téléphone*

Date de naissance*

Preuve d'émancipation

Si vous avez moins de 18 ans, vous devez fournir une photo ou numérisation d’un document qui prouve que vous êtes pleinement émancipé : jugement du tribunal, certificat de mariage ou de divorce.

Code de la carte La vermeilleuse

Si vous n’avez pas de carte actuellement, inscrire 0.

Section 2 : La famille

Si vous faites une demande individuelle ou êtes prestataire d'aide de dernier recours, de solidarité sociale ou d'objectif-emploi, passez directement à la section 3.

Conjoint

Prénom	Nom	Âge	Demande de tarif solidaire
			OUI

Enfants

Prénom	Nom	Âge	Demande de tarif solidaire
			OUI

Avis d’allocation canadienne pour enfants*

Si vous avez inscrit des enfants, veuillez fournir une photo ou numérisation de votre Avis d’allocation canadienne pour enfants (2019).

Section 3 : Situation financière

Tous les renseignements sont transmis de manière sécurisée.

Bénéficiez-vous de prestations pour le transport provenant d’une source quelconque, y compris celle du Ministère du Travail, de l'Emploi et Solidarité sociale ?*

Oui
Non

Laquelle*

Inscrire le ministère et le programme via lequel vous recevez votre allocation ainsi que le montant approximatif.

Votre situation*

Choisir une des trois situations suivantes (une pièce justificative est demandée selon la situation) Rappel : Tous les renseignements fournis sont transmis à la CDC de Sherbrooke de manière sécurisée et ne seront utilisés que pour déterminer votre admissibilité.

Je suis prestataire d’aide dernier recours, de solidarité sociale ou d’objectif-emploi ? UNE DEMANDE PAR PERSONNE
Je suis une personne seule, en couple ou en famille avec un revenu familial net sous le seuil de faible revenu (SFR) (ligne 236 de l’avis de cotisation)? UNE DEMANDE PAR FAMILLE
Je suis arrivé au Canada depuis moins de 12 mois et sous le seuil de faible revenu ? UNE DEMANDE PAR PERSONNE

Fournir une photo ou numérisation de votre Carnet de réclamation du mois en cours fourni par le ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale du Québec (MTESS) OU

Photo ou numérisation de la Confirmation de résidence permanente émise par le ministère Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada OU

Photo ou numérisation du Document du demandeur d’asile émis par le ministère Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada OU

Photo ou numérisation de la Carte de résident permanent.

Note : Si vous êtes arrivé au Canada depuis plus de 12 mois, vous devez prouver votre revenu avec votre Avis de Cotisation (2018) (choisir le cas 2 à la question précédente).

Carnet de réclamation*

Fournir une photo ou numérisation de votre Carnet de réclamation du mois en cours fourni par le ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale du Québec (MTESS).

Votre preuve*

Fournir une photo ou numérisation de l’Avis de cotisation de l’Agence du revenu du Canada 2018 pour la ou le demandeur.

La preuve de votre conjoint

Fournir une photo ou numérisation de l’Avis de cotisation de l’Agence du revenu du Canada 2018 pour la ou le conjoint.

Votre preuve*

La preuve de votre conjoint

Référence par un organisme reconnu*

Est-ce que cette demande est complétée par un intervenant d'un organisme reconnu? (note: si vous disposez d'un mot de passe, vous n’avez pas à transmettre les pièces justificatives à la CDC de Sherbrooke.)

Oui
Non

Nom de l'intervenant*

Mot de passe*

Approbation*

Je certifie que le demandeur répond aux critères d’admissibilité du programme et j’atteste avoir vu les documents exigés.

Section 4 : Profil d’usager

Information non utilisée dans la décision d’admissibilité

Avez-vous déjà été inscrit dans Solidarité Transport ?*

Oui
Non

Êtes-vous usager actuel du transport en commun ?*

Non, je suis un nouvel usager du transport en commun
Je suis un usager occasionnel (argent comptant, porte-monnaie électronique (PME), jetons et/ou laissez-passer 1 jour).
J’ai un laissez-passer mensuel régulier (au moins 1 dans les 12 derniers mois).
J’ai un laissez-passer mensuel familial (au moins 1 dans les 12 derniers mois).
J’ai un laissez-passer mensuel jeunesse (au moins 1 dans les 12 derniers mois).
J’ai un laissez-passer mensuel ainé (au moins 1 dans les 12 derniers mois).

Êtes-vous un usager du transport adapté?*

Oui
Non

Les usagers du transport adapté recevront une vignette autocollante au tarif solidaire (Sujet à changement selon la disponibilité de La vermeilleuse pour les véhicules du transport adapté.)

Votre numéro de dossier au transport adapté

Avez-vous besoin d’un laissez-passer familial et transférable ?*

Oui
Non

Le laissez-passer familial et transférable est offert avec un rabais équivalent à 40 % (55,50 $ par mois). Il peut être utilisé par une personne voyageant seule OU utilisé par un ou deux adultes (18 ans et plus) accompagnés obligatoirement d’un ou de plusieurs enfants de 12 ans et moins pour un maximum de 6 personnes.

Section 5 : Ressources

Au besoin, indiquez une personne-ressource si vous avez besoin d’aide pour communiquer avec nous.

Prénom et nom

Courriel

Numéro de téléphone

J’ai besoin d’un traducteur*

Oui
Non

Langue*

Au sein de quel organisme communautaire avez-vous entendu parler de Solidarité Transport?

Termes et conditions

Avant d’envoyer votre demande…

*

Je m’engage à acheter mon laissez-passer mensuel à chaque mois, et ce, pour toute la durée du projet (maximum 12 mois). Je comprends qu’une absence de deux mois consécutifs peut conduire à la suspension de mon admissibilité au tarif solidaire.

*

J’ai lu et j’accepte les éléments suivants :

Toutes les informations recueillies dans ce formulaire sont nécessaires à la bonne gestion de Solidarité Transport. Elles ne seront utilisées que pour déterminer l’admissibilité, administrer les services et faire respecter les modalités et les conditions du projet. Toutes les copies des documents personnels fournis à l’appui de cette demande seront détruites après que la demande aura été traitée.

Je comprends que la CDC de Sherbrooke analysera les informations transmises et se réserve le droit d’accepter ou de refuser ma demande. Une réponse sera fournie par courriel d’ici un mois.

*

J’accepte que les informations suivantes soient transmises à la STS pour ma carte à puce : prénom, nom, adresse postale, adresse courriel, numéro de téléphone, date de naissance, numéro de carte La vermeilleuse. De plus, soyez assuré que la STS traitera vos renseignements personnels conformément à sa Politique de confidentialité. (Pour plus d’informations sur La vermeilleuse visitez le www.sts.qc.ca).

*

Je confirme que les renseignements fournis (formulaire et documents à l’appui) sont véridiques, complets et exacts.

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