Nouvelle Inscription

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Formulaire d’inscription – Registration Form

« * » indique les champs nécessaires

Est-ce que cette demande est complétée par un organisme réfèrent? – Is this request completed by a referring organization?*

Oui – Yes

Non – No

Nom d'utilisateur*

Note : si vous disposez d’un mot de passe, vous n’avez pas à transmettre les pièces justificatives à la CDC de Sherbrooke.

Mot de passe*

Avez-vous déjà fait une demande pour un abonnement à tarif tarif solidaire CDC? – Have you already sent a request for the Transport reduced price?*

Oui – Yes

Non – No

Vous avez pas besoin de soumettre un formulaire de renouvellement. – You need to submit a renewal form. Cliquer ici – Click here.

Section 1. Demandeur principal du tarif solidaire/ Principal applicant

Identification*

Prénom/ First name Nom de famille/ Last name

Date de naissance/ Birthday*

Format: AAAA-MM-JJ (année-mois-jour)

Adresse courriel/ Email address*

Si vous n’avez pas d’adresse courriel, écrivez l’adresse courriel d’une personne proche qui va recevoir les informations pour vous.
– If you don’t have an email adress, register the email address of a person who will receive the information for you.

Adresse/ Address*

Adresse postale / Postal address Ville / City ZIP / Code postal (Format: A1B 2C3)

Téléphone*

Genre/ Gender*

Femme/ Female

Homme/ Male

Autre/ Other

Combien de personnes y a-t-il dans votre famille ? – How many people are there in your family? Size of family*

Avez-vous la carte d'autobus mensuelle La Vermeilleuse?/ Do you have a monthly bus pass?*

Oui / Yes

Non / No

Vous devez avoir cette carte avec votre photo pour compléter votre demande. (laissez-passer mensuel avec votre photo). / You must have a La Vermeilleuse card to complete the application (monthly pass with your photo).

Numéro de carte La Vermeilleuse/ Bus pass number*

Format: 1234-5678-9012-3456

Section 2 : Abonnement demandé – Subscription request

Quel abonnement demandez-vous ? – Which subscription do you need?*

Laissez-passer individuel (seulement pour moi) – Individual Bus pass just for me

Laissez-passer individuel (pour moi et ma famille) – Individual Bus pass – Applicant and family members

Laissez-passer pour une famille, transférable* – A familly Bus pas

*Voir la section – See the page : Pass mensuel, Tarifs Solidaires CDC

Pour quel membre de la famille? / For which member of family?*

Conjoint.e / Spouse

Enfants plus de 12 ans / Children above 12

Les deux / Both

Conjoint.e / Spouse*

Prénom/ First name

Nom/ Last name

Date de naissance/ Birthday

Enfants de plus de 12 ans / Children above 12*

Prénom / First name

Nom / Last name

Date de naissance/ Birthday

Section 3 : Situation socio-financière – Socio-Finantial

Choisir une des situations suivantes. Vos renseignements nous sont communiqués de façon sécuritaire. – Choose one of the following situations. All information is transmitted securely. Cliquer ici pour plus d’informations- Click here for more information.

Êtes-vous une personne immigrante?/ Are you an immigrante?*

Oui, arrivée depuis moins de 12 mois/ Yes, arrived in Canada less than 12 months

Oui, arrivée depuis 12 mois ou plus/ Yes, arrived in Canada more than 12 months

Non/ No

Date d'entrée au Canada/ Date of entry into Canada*

Format: AAAA-MM-JJ

Quelle est votre situation ? – What is your situation?*

Je suis prestataire d’aide dernier recours, de solidarité sociale ou participe à un programme d’objectif-emploi. – On social aide or participating in an employment objective program.

Je suis une personne seule, en couple ou en famille avec un faible revenu (selon le tableau présenté dans la section admissibilité)- Low income person or family (according to the table presented in the eligibility section).

Je suis arrivé.e au Canada depuis moins de 12 mois et sans emploi./ Immigrant, arrived in Canada less than 12 months and unemployed.

Fournir une photo ou numérisation de preuve suivante pour chaque membre de famille qui demande le tarif solidaire / Provide a photo or file of the documents below for every member of the family that requested of:

1. Carnet de réclamation du mois en cours OU

2. Avis de cotisation de l’Agence du revenu du Canada 2022 (demandeur et conjoint.e si applicable) + Avis d’allocation canadienne pour enfants 2022 (si vous avez des enfants)

3. Document d’entré dans le pays OU Confirmation / Carte de résidence permanente OU Document du demandeur d’asile OU permis d’étude.

**Note: Important que ce document soit émis par le ministère Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada

Déposez les preuves à présenter ici / Submit the evidence to present here:*

Note : Demandeur principal, Conjoint.e et Enfants si applicable/ Proof of income of Applicant, Spouse and Children if applicabl.

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichier acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille maximum des fichiers : 8 MB, Nombre maximum de fichiers : 6.

Section 4 : Usager de la STS – User of the STS (Société de transport de Sherbrooke)

Utilisez-vous déjà les autobus de la ville de Sherbrooke? – Do you use the Sherbrooke's bus??*

Non – No

Oui, à l’occasion: en argent, porte-monnaie électronique (PME), jetons ou laissez-passer 1 jour./ Yes, ocasionally: cash, electronic wallet (PME), coupons or 1 day pass.

Oui, j’ai acheté au moins un laissez-passer mensuel dans la dernière année./ Yes, I bought at least one monthly pass in last 12 month.

Êtes-vous un usager du transport adapté?/ Do you use para-transit?*

Oui / Yes

Non/ No

Votre numéro de dossier au transport adapté/ Your file number for para-transit

Section 5 : Personne-ressources – Contact person

Vous pouvez nous laisser le nom d’une personne pour vous aider à communiquer avec nous. – You can leave us the name of a person to help you communicate with us.

Je ne parle ni anglais, ni français. J’ai besoin d’un traducteur./ I don't speak neither French, nor English. I need a interpreter.*

Oui / Yes

Non / No

Prénom – First name*

Nom de famille / Last name*

Courriel/ Email*

Téléphone*

Où avez-vous entendu parler de Solidarité Transport ? – Where did you hear about Solidarité Transport?*

Termes et conditions

Commentaires / Comments